Epilepsie bei Katzen: Diagnostik des Gehirns & Liquors

Hirnnerven

Am Anfang der Hirnnervenuntersuchung steht die genaue Beobachtung des Katzenkopfes.

  • Augen (Position, Bewegung) inkl. Pupillen/Lidspalten (Größe & Symmetrie)

  • Kaumuskulatur (Masse & Symmetrie)

  • Lippen (Symmetrie)

  • Nasenlöcher (Symmetrie)

  • Ohren (Symmetrie)

Untersuchungsmethoden & Hintergründe

Augen

Ungewöhnliche Befunde des Augenlids oder der Pupillen bzgl. Größe und Symmetrie können durch Augenerkrankungen verursacht werden. Die Untersuchung der Pupillen wird mittels indirekter Betrachtung des Augenhintergrundes durch eine Lichtquelle & Lupe in einem schwach beleuchteten Raum durchgeführt. 

  • sympathisches Nervensystems (Versorgung des Auges)

    Ein Defekt führt zu einer zeitweisen Pupillenverengung (Miosis), Herabhängen des Augenlids (Ptosis) sowie einem geringen Einsinken des Augapfels in die Augenhöhle (Enophthalmus oder Horner-Syndrom).

  • Sehschärfe

    Zur Beurteilung wird die Katze beim Gang beobachtet. Interessant ist besonders die Reaktion der Katze auf Hindernisse und sich bewegende Objekte (z. B. fallengelassene Wattebäusche) – nun wird beobachtet, ob Kopf und Augen dem Objekt folgen. 

  • Lidschlussreflex

    Durch Berührung des inneren und äußeren Augenwinkels beider Augen. Es kann von Vorteil sein den Augenlidreflex mehrmals auszulösen, bevor die Bedrohungsreaktion getestet wird, da einige Tiere die Handbewegung zunächst als größere Bedrohung einstufen. 

  • Pupillenlichtreflex

    Für den Pupillenlichtreflex wird eine helle Lichtquelle auf jedes Auge gerichtet, was bestenfalls eine Pupillenverengung hervorruft. Fehlbildungen der Regenbogenhaut (Iris) wie z. B. eine Verkümmerung führen unter Umständen zu einem verminderten Reflex. Bei Katzen mit Hirnödem und Verschiebung des Hinterhauptlappens können Auffälligkeiten in der Pupillengröße und der Lichtreflexe sichtbar werden. Ursächlich hierfür ist eine Kompression/Verlagerung des Mittelhirns und/oder des Augenbewegungsnervs.

  • Hornhautreflex

    Berührung der Hornhaut mit einem Wattestäbchen um ein Zurückziehen des Augapfels auszulösen, was das Hervortreten der Nickhaut ermöglicht. Die parasympathische Komponente des Gesichtsnervs (u. a. Nervenzweige, die die Tränendrüsen kontrollieren) wird mit sog. Schirmer Teststreifen bewertet (Tränenflüssigkeitsmenge).

  • Bedrohungsreaktion

    Wird händisch durch eine Drohgebärde vor einem Auge ausgelöst, während das andere Auge verdeckt ist. Eine normale Reaktion ist das Schließen der Augenlider – Katzen, die aufgrund einer Gesichtslähmung nicht blinzeln können, neigen zum Zurückziehen des Augapfels, einer Anhebung der Nickhaut oder einer ausweichenden Kopfbewegung. Durch die Reaktion wird die Unversehrtheit der Netzhaut, des optischen Nervs, die der Körperseite entgegengesetzten Sehbahn, des visuellen und motorischen Kortex, des auf der gleichen Seite gelegenen Kleinhirnrinde sowie der Gesichtsnerven getestet. Die Bedrohungsreaktion ist übrigens eine erlernte Reaktion über die Katzen ab der 10–12 Lebenswoche verfügen. Bei Katzen mit einer Vorderhirnerkrankung kann eine verminderte/ausbleibende Reaktion (ein-/beidseitig) die einzige festgestellte nervenbedingte Auffälligkeit sein.

  • taktile Platzierungsreaktion

    Erblindung einhergehend mit einer erweiterten, nicht reagierenden Pupille tritt bei einer Verletzung der Netzhaut oder des Sehnervs/Sehnervkreuzung auf. Eine Sehbehinderung bei normaler Pupillengröße und Lichtreflexe deutet auf eine Schädigung des Vorderhirns wie z. B. dem Hinterhauptslappen hin.

  • vestibulookulärer Reflex

    Durch Kopfdrehung von Seite zu Seite und von oben nach unten – dabei sollten mit der Kopfbewegung übereinstimmende Augenbewegungen beobachten werden. Sofern die Katze schielt und/oder ungewöhnliche Augenbewegungen (krankhafter Nystagmus) aufzeigt, sollte der Kopf in der Ruheposition in verschiedenen Positionen befundet werden.

    Schielen (Strabismus) – also die krankhafte Augapfelposition – wird aufgrund seiner Richtung eingestuft. Bäuchlings & seitlich > ventrolateral, mittig > medial, rücklings & seitlich > dorsolateral oder bei Verdrehung der Pupille > rotatorisch. Ventrolateraler Strabismus wird als statisch eingestuft, wenn er in jeglichen Kopfpositionen vorkommt oder als positionell, sofern er nur in Erscheinung tritt, wenn die Kopfposition verändert wird.

    Krankhafter Nystagmus wird aufgrund seiner Bewegungsrichtung eingestuft (rechts/links, horizontal/vertikal oder rotatorisch – es gibt allerdings auch krankhafte Augenbewegungen in der Normalposition des Kopfes. Positionelles Schielen tritt bei Richtungsänderungen der Kopfposition auf. Sowohl beidseitiges Schielen als auch der sog. Pendelnystagmus (gleichbleibende Frequenz) kommt bei Siamkatzen als angeborene Fehlbildung des Sehsystems vor.

Gesicht & Kaumuskulatur

  • Gesichtsempfindung

    Die vom Nervus trigeminus versorgten Bereiche (Augen-, Ober- und Unterkiefer) werden berührt. Optimalerweise wird ein Reflex wie z. B. Gesichtsmuskelzuckung oder ein Zurückziehen des Kopfes beobachtet – was auf der entgegengesetzten Seite des Vorderhirns vermittelt wird. Eine bewusste Reaktion wird dadurch hervorgerufen, dass man beide Augen verdeckt und die Schleimhaut der Nasenscheidewand beidseitig mit einer Pinzette mit Sperrgriff stimuliert. Bei Katzen mit einer Erkrankung des Vorderhirns kann es zu einem verringerten Schmerzempfinden (Hypalgesie – gegensätzlich zur betroffenen Vorderhirnseite) kommen, während die Augenlid- und Hornhautreflexe normal sind.

  • Schläfenmuskel & Kaumuskulatur

    Muskelmasse & Symmetrie werden durch Beobachtung und Betasten befundet. Bei der Überprüfung des Muskeltonus durch das Öffnen des Mundes kann gleichfalls die Zunge untersucht werden (Symmetrie & Bewegung).

  • Würgereflex

    Wird mittels Rachenstimulation durch Finger oder äußerem Druck auf das Zungenbein stimuliert. Der äußere Zweig des Kranialnervs XI versorgt den Trapezmuskel und Teile des Kopfnicker- und Oberarm-Kopf-Muskels. Lokale Verletzungen dieses Nervs sind selten und eine lokale Muskelverkümmerung ist evtl. schwer zu erkennen.

Nase

  • Geruchssinn

    Eine objektive Beurteilung ist schwer und wird nur in Einzelfällen während der neurologischen Untersuchung unternommen. Verhaltensreaktionen auf Gerüche werden durch Verbindungen zum limbischen System kontrolliert. Sobald die Augen der Katze verdeckt sind, wird etwas Futter unter die Nase gehalten und auf normales Schnüffeln geachtet. Ammoniak & Co. sollten nicht zur Anwendung kommen, da diese spezielle Nervenendungen in den Nasengängen stimulieren und zu falschen Ergebnissen führen. Verminderter/fehlender Geruchssinn wird oft durch nicht-nervenbedingte Krankheiten wie z. B. eine Nasenentzündung verursacht. Ein verminderter Geruchssinn kann bei Katzen mit strukturellen Vorderhirnerkrankungen und Anfällen als einzige offensichtliche Anomalie auftreten.

Ohren

  • Hörvermögen

    Bewertung erfolgt durch die Beobachtung der Katze, wie sie ihre Ohren auf ein plötzliches Geräusch ausrichtet. Eine einseitige oder lückenhafte Schwerhörigkeit ist schwer bis gar nicht nachzuweisen.

Liquor/zerebrale Rückenmarksflüssigkeit

Liquor ist ein Ultrafiltrat von Plasma, das hauptsächlich durch die arteriovenösen Gefäßknäule (Plexus choroidea) im ventrikulären System des Hirns gebildet wird. Dieser fließt durch das Ventrikelsystem in den Spaltraum zwischen Hirn & Rückenmark (Subarachnoidalraum) und wird im Anschluss überwiegend durch eine der drei Hirnhäute (Arachnoidea) in das Venensystem aufgenommen. Zerebrale Rückenmarksflüssigkeit dient der Regulierung des Schädelinnendrucks und chemischen Umgebung des ZNS, sowie des Transports von biologisch aktiven Substanzen (Neurotransmitter & Neuropeptide) innerhalb des Gehirns. Seine Entnahme erfolgt oft aus der Erweiterung des Subarachnoidalraums (Cisterna cerebellomedullaris/Cisterna magna).

Der wichtigste Punkt bei einer Katze mit Anfallsgeschehen ist die Abklärung auf Vorliegen einer strukturellen Gehirnerkrankung – insbesondere entzündliche/infektiöse Störungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Von der Norm abweichende Werte wie z. B. bei der Anzahl der roten Blutkörperchen & weißen Blutzellen, den Zellen und Proteinkonzentrationen sind zwar Indizien für solche Erkrankungen, jedoch selten spezifisch bzgl. individueller Ursachen & Entstehung. Vereinzelt können bei Untersuchungen per Mikroskop Bakterien, Pilze, Protozoen, Parasiten, Algen, neoplastische Zellen wie z. B. Lymphoblasten entdeckt werden. Die Hauptbedeutung haben diese Tests um die differenzialdiagnostische Liste struktureller Gehirnerkrankungen einzugrenzen. Dieses geschieht in Kombination mit der Signalgebung, Anamnese, neuroanatomischen Diagnose, den Ergebnissen minimaler Standarduntersuchungen und der Bildgebung. Zusätzliche Untersuchungen auf Mikroorganismen können ebenfalls mittels Liquor durchgeführt werden. Die zahlenmäßige Bestimmung von organischen Säuren, Aminosäuren und anderen Stoffwechselprodukten an Hand von Liquor, Urin und Serum können hilfreich sein, um angeborene Stoffwechselstörungen zu bestimmen.

 

Risiken im Zusammenhang mit der Liquorentnahme

  • Hirnstammtrauma durch ärztliche Einwirkung

  • Einklemmung/Quetschung von Hirn- & Nervengewebe insbes. bei erhöhtem Schädelinnendruck.

  • Blutung

  • systemische Empfindungslosigkeit

  • Infektion des ZNS durch ärztliche Einwirkung

Ausschluss der Liquorentnahme bei folgendem Verdacht

  •  fortschreitender Bewusstseinsverlust

  • Stauungspapille (Flüssigkeitsansammlung an der Einmündung des Sehnervs in die Netzhaut)

  • Veränderungen der Pupillengröße & Lichtempfindlichkeit

  • Körperstarre im Koma nach Unterbrechung des Hirnstamms (Dezerebrationsstarre)

inkl. bei MRT-Anzeichen

  • erhöhter Schädelinnendruck

  • Störung der Blutgerinnung (Koagulopathie)

  • aktuell vorliegende Blutung innerhalb des Schädels

  • bei hohem Anästhesierisiko

  • unvollständige Gelenkausrenkung der Halswirbelsäule und Wobbler-Syndrom

Durchführung der Liquorentnahme

Die Durchführung einer Gehirn-MRT vor der Liquorentnahme, kann die Risiken für Katzen mit Verdacht auf strukturelle Epilepsie vermindern. Auch wenn die MRT keine Auffälligkeiten zeigt, sollte bei der Vermutung von entzündlichen/infektiösen ZNS-Störungen Liquor entnommen und untersucht werden.

Bei Katzen wird die Liquorentnahme in seitlicher Lage mittels Vollnarkose durchgeführt. Der Kopf wird dazu im rechten Winkel zur Halswirbelsäule gebeugt, ohne dabei die Durchgängigkeit und Belüftung der Atemwege zu beeinträchtigen. Die Nase ist leicht erhöht, um die Längsachse des Maules parallel zum Tisch zu positionieren. Nach Desinfektion und Bestätigung einer ausreichenden Narkosetiefe wird die Punktion der Cisterna cerebellomedullaris zwischen dem Hinterhauptbein und dem Atlas unter der Verwendung einer Spinalnadel mit einem Stilett durchgeführt. Der Veterinärmediziner trägt sterile Handschuhe und führt die Nadel vorsichtig senkrecht zur kranialen Halswirbelsäule ein. Die Führungsnadel kann vor dem Eintritt in die harte Hirnhaut (Dura mater) entfernt werden, um den Liquorfluss in den Nadelhohlraum zu beobachten, sobald der Subarachnoidalraum erreicht ist. Teilweise wird ein erhöhter Widerstand gegen den Nadelvorschub während der Penetration der Membrana atlantooccipitalis (Membran zw. Atlas & Hinterhauptbein) und der harten Hirnhaut wahrgenommen. Bei Krankheiten die zu erhöhter Viskosität führen (z. B. bei FIP oder Verschluss der Cisterna cerebellomedullaris) fließt der Liquor entsprechend langsam und die Nadel wird nicht zu weit vorgeschoben.

Aufbewahrung & Labor

Der Liquor kommt für Routineanalysen in ein steriles Röhrchen, Antikörpertiter und mikrobielle Kulturen in ein EDTA-Röhrchen für die Polymerase-Ketten-Reaktion. Im Schnitt können 1 ml pro 5 kg Gewicht gewonnen werden – zumeist sind 0,5 bis 1 ml für das Labor ausreichend. Sofern benötigt wird ein Teil der Probe zur Bestimmung von Antikörpertitern, für die Polymerase-Ketten-Reaktion, mit  & ohne Sauerstoff lebenden Bakterienkulturen und quantitativen Resistenzbestimmung oder Pilzkulturen aufbewahrt. Die Präparate müssen aufgrund des Zellabbaus schnell und bestenfalls innerhalb einer Stunde nach Entnahme analysiert werden. Erfolgt die sofortige Kühlung auf 4° C ist die Auswertung optimalerweise bis zu 8 Stunden möglich. Kommt es zu Verzögerungen, kann die Probe mit Hetastärke (künstlich hergestelltes Polymer), autologem Serum oder fötalem Kälberserum angereichert werden, um die gekühlte Probe für mindestens 48 Stunden verwertbar zu machen. Da die Zugabe einiger Seren die Proteinkonzentration erhöht, sollte eine getrennte Teilprobe ohne Serum zur Proteinbestimmung gekühlt aufbewahrt werden – Hetastärke beeinflusst die Werte nicht. Die Gesamtzahl der Zellen, die im Liquor vorhanden sind, wird unter Verwendung einer Zellzählkammer bestimmt. Die Zelluntersuchung erfolgt nach der Konzentration durch Zytozentrifugation oder Sedimentationskammer und Einfärbung. Der exakte Zählwert des Liquor-Proteins erfolgt spektrophotometrisch in gewerblichen Laboren.

Normaler Liquor ist klar, farblos und enthält keine roten Blutkörperchen wie es z. B. durch ärztliche Einwirkung vorkommen kann. Für gewöhnlich sind Zellen des Immunsystems (Monozyten) mit 69–100 % häufiger anzutreffen als die Lymphozyten mit 0–27 %. Vereinzelt können Hirnhautzellen, Plexus choroideus-Zellen (s. o.) und Ependymzellen (Zellen, die das Ventrikelsystem vom Gehirn sowie den Zentralkanal des Rückenmarks auskleiden) in den Proben gefunden werden. Eine Zunahme der weißen Blutzellen (Leukozyten) innerhalb der Probe wird als Pleozytose bezeichnet. Diese wird in drei Stufen eingeteilt und des Weiteren durch den dominierenden Zelltyp definiert.

Ausprägungen & Ursachen einer Liquorpleozytose (erhöhter Anteil weißer Blutzellen)

  • mononukleäre Pleozytose

  • leicht bis mäßig bei viraler Entzündung von Hirn & Hirnhäuten [Meningoenzephalitis] (außer FIP) und (rassespezifischer) Hirnentzündung inkl. Gewebetod [nekrotisierende Enzephalitis]

  • mäßig bis stark bei Rickettsien- [Bakterien] und Protozoeninfektion [Einzeller], granulomatöser Meningoenzephalomyelitis (GME) [nicht-eitrige Entzündung von Hirn, Hirnhäuten & Rückenmark], bakterieller Meningitis nach Antibiotikabehandlung, chronischer Phase der steril-eitrigen Meningitis-Arteriitis [entzündliche Rückenmarkserkrankung] und ZNS-Lymphom

  • neutrophile Pleozytose

  • Leichte bis mittelschwere Hirnnekrose in Verbindung mit schwerer Anfallsaktivität, Neoplasie, starken Blutungen, Infarkt, granulozytärer Ehrlichiose oder feline Anaplasmose (beide durch Zecken verursacht). 

  • Mäßig bis stark bei akuter oder subakuter bakterieller Infektion, feliner infektiöser Peritonitis (FIP) und steril-eitriger Meningitis-Arteriitis.

  • eosinophile Pleozytose (häufig in Verbindung mit mononukleärer und/oder neutrophiler Pleozytose)

  • mild bis stark bei Protozoen, Pilzen, idiopathischer und parasitärer Infektion, eosinophiler Menigoenzephalomyelitis unbekannten Ursprungs und T-Zell-Lymphom

  • gemischte Pleozytose (hauptsächlich mononukleäre und neutrophile):

  • leicht bis mittelschwer bei Infarkt oder Nekrose

  • mäßig bis ausgeprägt bei granulomatöser Meningoenzephalomyelitis, Rickettsien-, Protozoen-, Pilz- und Algen-Infektion, chronischer FIP, chronischer bakterieller Infektion, chronischer Phase von steril-eitrigen Meningitis-Arteriitis und teilweise Histiozytose [Tumor-ähnliche Schäden durch Histiozyten] (ZNS)

Verunreinigungen & Blut im Liquor

Der Grad der Pleozytose spiegelt zwar die Ausbreitung und/oder ependymalen Beteiligung am Krankheitsprozess wider, aber er stimmt nicht notwendigerweise mit dem Schweregrad der Erkrankung oder der Prognose überein. Die Gesamtproteinkonzentration im Liquor ist bei vielen Krankheitsvorgängen die eine Liquorpleozytose verursachen erhöht. Allerdings kann diese auch erhöht sein, ohne dass gleichzeitig die Anzahl der Liquor-Kernzellen steigt – z. B. aufgrund von Veränderungen der Blut-Hirn-Schranke. Diese starke Proteinerhöhung bei normaler Zellanzahl wird als zytoalbuminäre Dissoziation oder auch proteino-zytologische Dissoziation bezeichnet. Ursachen hierfür können ein kürzlicher Anfall sowie bestimmte virale, anomale, neoplastische, traumatische, vaskuläre und degenerative ZNS-Störungen sein.

Eine verursachte Verunreinigung der Liquorprobe mit Blut kann die Interpretation erschweren, da sie die Proteinkonzentration, die Anzahl an roten Blutkörperchen (Erythrozyten) & weißen Blutzellen (Leukozyten) sowie den relativen Prozentsatz an Immunzellen (Neutrophile) & Eosinophilen (Untergruppe der weißen Blutzellen) verfälschen kann. Blutansammlungen im Liquor können aber auch mit infektiösen, entzündlichen, traumatischen und neoplastischen Erkrankungen im Einklang stehen. Makrophagen (die Hämosideri aufgenommen haben) oder blutähnliche Kristalle bei mikroskopischer Untersuchung weisen darauf hin.

Der Liquor kann trotz Hirnerkrankung normal ausfallen, wenn dieser nicht die Bindegewebeschichten der Hirn- & Rückenmarkshäute bzw. die ependymale Auskleidung des Ventrikelsystems umfasst oder wenn die Katze vor der Entnahme mit entzündungshemmenden Medikamenten wie Cortison behandelt wurde.

Literatur & Quellen